一、制度框架

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱居民醫(yī)保）待遇包括住院、門診特定病種、普通門診、大病保險等待遇。

二、參保對象

1.本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；

2.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學(xué)院）本?？茖W(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學(xué)接受全日制教育的學(xué)生，以及幼兒園、托兒所兒童；

3.在本市參加社會保險的異地務(wù)工人員的學(xué)齡前子女（含新生兒）；

4.持我市居民居住證（含港澳臺居民居住證）的人員。

三、繳費標(biāo)準(zhǔn)

四、政府全額資助參保的困難居民對象范圍

符合以下條件的困難居民參保人個人免繳費，由政府全額資助參保：

1.最低生活保障對象；

2.特困供養(yǎng)人員；

3.最低生活保障邊緣家庭成員；

4.納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下簡稱農(nóng)村易返貧致貧人口）;

5.納入監(jiān)測范圍的城鎮(zhèn)易返貧致貧人口（以下簡稱城鎮(zhèn)易返貧致貧人口）;

6.脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍人員；

7.重度殘疾人；

8.精神和智力殘疾人；

9.困境兒童（包括最低生活保障家庭和最低生活保障邊緣家庭兒童、特困供養(yǎng)兒童、民政部門認定的享受孤兒基本生活費的孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、艾滋病病毒感染兒童、殘疾兒童、重病兒童）;

10.符合條件的退役軍人等優(yōu)撫對象（指符合江辦發(fā) 〔2008〕10號文規(guī)定條件的三類人員：第 一類既享受低保救濟 且享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象）。

五、參保繳費

（一）繳費時間

1.每年9月1日至12月31日為下一年度居民醫(yī)保集中參保繳費時間。城鄉(xiāng)居民參保應(yīng)當(dāng)按繳費標(biāo)準(zhǔn)，一次性足額繳納全年醫(yī)保費（中途不退費）。參保人個人繳費成功后，方可確認個人參保資格；參保人超過扣費期仍未繳費成功的，視作自動棄保。

（二）繳費方式

1.原已參加居民醫(yī)保的參保人，仍按原繳費方式進行銀行代扣代繳，參保人需存足居民醫(yī)保應(yīng)繳費用。

2.未參保的城鄉(xiāng)居民持以下資料于2023年12月31日前到對應(yīng)的辦理地點按規(guī)定辦理參保登記手續(xù)，或通過“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?/span>-“城鄉(xiāng)居民參保登記”辦理參保登記手續(xù)。

備注：1.居民醫(yī)保參保人也可通過微信登錄“粵醫(yī)?！毙〕绦蛑黜摚凇緲I(yè)務(wù)辦理】模塊中，點擊【城鄉(xiāng)居民在線繳費】模塊，即可跳轉(zhuǎn)到“粵稅通”小程序進行繳費。

2. 除了符合中途參保的人員外，當(dāng)年沒有在規(guī)定期限集中繳費的，不能補繳，只能在下一年度參保繳費。居民醫(yī)保參保人繳納居民醫(yī)保費后，未進入居民醫(yī)保待遇享受期前，發(fā)生死亡、重復(fù)繳費、參加職工醫(yī)保、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在終止相關(guān)居民醫(yī)保參保關(guān)系的同時，依申請為個人辦理退費。參保人在居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個人繳費不再退回。

3. 我市基本醫(yī)療保險在參人員或本市戶籍人員的孕程嬰兒自孕期24周起即可辦理新生兒醫(yī)保預(yù)參保業(yè)務(wù)，申請人（新生兒母親）可在“粵醫(yī)?！蔽⑿判〕绦蚧蛐律鷥侯A(yù)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理預(yù)參保手續(xù)，參保繳費成功后，寶寶自出生起便可即時聯(lián)網(wǎng)報銷醫(yī)療費用，享受醫(yī)保待遇。如新生兒享受跨年待遇的，應(yīng)同時繳納兩年的居民醫(yī)保費。

（三）變更或停保

參保人若需變更或停保的，應(yīng)于2023年10月7日前到鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心申報。符合參保條件，上年度已參保且未及時辦理變更或停保手續(xù)的，信息管理系統(tǒng)將按新社保年度繳費標(biāo)準(zhǔn)直接由銀行代扣代繳。

（四）重復(fù)參保

重復(fù)參加職工醫(yī)保的，保留就業(yè)地參保關(guān)系；重復(fù)參加居民醫(yī)保的，保留常住地參保關(guān)系；學(xué)生重復(fù)參保，保留學(xué)籍地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上各類情形在保留一個參保關(guān)系同時，應(yīng)及時終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。

六、醫(yī)保待遇

（一）住院待遇：基金對參保人在社保年度內(nèi)累計最高支付限額（含大病保險）為54萬元。

注：1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付；享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用

進行分段。

2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)下降70%，

支付比例提高10個百分點；特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童大病保險起付

標(biāo)準(zhǔn)下降80%，支付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設(shè)年度最高支付限

額。

3.在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家

庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

4.參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點醫(yī)

療機構(gòu)住院，基金支付比例提高10個百分點。

5.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用

由參保人個人支付。

6.表中“其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)”包括異地轉(zhuǎn)診人員轉(zhuǎn)診（復(fù)診）備案到市外定點

醫(yī)療機構(gòu)就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市

相同級別醫(yī)療機構(gòu)10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點醫(yī)療機

構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。

7.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)支付比例”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉(zhuǎn)診（不

含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，

其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，

發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險支付比例）。

8.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構(gòu)住院時間在90天以上的，按90天為一個結(jié)算周期，不足90天的，按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個周期計算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個周期不計算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標(biāo)準(zhǔn)。

9.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)前往備案地聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在參保地醫(yī)療機構(gòu)和轉(zhuǎn)診到備案地以外的定點醫(yī)療機構(gòu)的住院醫(yī)療費用基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點，起付標(biāo)準(zhǔn)按其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

10.符合醫(yī)療機構(gòu)住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術(shù)、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結(jié)算范圍。

11. 參保人應(yīng)在入院后 48 小時內(nèi)辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記手續(xù)。              

12、參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理。

（二）普通門診待遇

注：

1.參加居民醫(yī)保參保人員只可在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)或我市兒童?？贫c醫(yī)療機構(gòu)中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

2.年度累計未達到最高支付限額，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

3.表中“辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)”是指參保人員經(jīng)選定的定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的情形。

（三）門診特定病種待遇

注：

1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

2.居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

3.當(dāng)季度累計最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

4.門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構(gòu)10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內(nèi)、市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)10個百分點。

5.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

6.其中“活動性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。?、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾?。痪癫『椭匦跃窦膊?yīng)當(dāng)在精神?？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準(zhǔn)的其他支付情形醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付。

7.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學(xué)生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內(nèi)，參保人在備案地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；在本地定點醫(yī)療機構(gòu)和到備案地以外定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低10個百分點。

七、就醫(yī)管理

（一）住院結(jié)算

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應(yīng)在入院后48小時內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社保卡（在社?？ㄖ瓢l(fā)前，參保人可直接憑身份證等相關(guān)證件，未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），辦理基本醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。參保人在已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應(yīng)支付費用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責(zé)支付的費用），其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由醫(yī)療機構(gòu)與市醫(yī)保中心按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

參保人在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個月內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章），到市行政中心一樓或各鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心辦理待遇審核手續(xù)：1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2.社?？ǎㄔ蛷?fù)印件；因社保卡未制發(fā)、遺失或暫無法辦理的，需提供本人指定銀行賬戶，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；3.出院小結(jié)或出院記錄原件；4.疾病診斷證明書原件；5.醫(yī)技類檢查診斷報告（如CT、MRI等）原件；6.當(dāng)次收費匯總清單（明細表）原件；7.法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)原件；8、參保人住院期間使用人血白蛋白須提供病?；驌尵茸C明，所有血液及成份血使用（對搶救、手術(shù)中用血及血色素等于或低于60G/L）須提供相關(guān)證明；9、其他相關(guān)資料（因交通事故住院需提供公安交通管理部門證明；屬轉(zhuǎn)診、備案就醫(yī)的需提供經(jīng)審批的相關(guān)表格）；10、在開平市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)但沒進行實時結(jié)算的，還須提供經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)填寫并蓋章確認的《開平市定點醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算信息反饋表》（以下簡稱《實時結(jié)算信息反饋表》）。

（二）江門市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院

參保人在江門市期間因急診、搶救住院的，基金按規(guī)定予以支付。非急診、搶救在江門市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金不予支付。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，須在入院之日起10日內(nèi)，由參保人或親屬到市行政中心一樓辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)。參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，須轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，需由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

（三）江門市外異地就醫(yī)

江門市外異地就醫(yī)包括下列適用范圍（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）：

1.異地長期居住人員

①.異地安置退休人員：指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。辦理時需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應(yīng)查驗代理人身份證件）；b.《廣東省異地就醫(yī)登記備案表》（以下簡稱《備案表》；c.戶口簿首頁和本人常住人口登記卡或《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書》。

②.異地長期居住人員 ：指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。辦理時需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ写砣宿k理的，還應(yīng)查驗代理人身份證件）；b.《備案表》；c.居住證明或《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書》。

③.常駐異地工作人員：指用人單位擬派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假或因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間限制。辦理時需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ写砣宿k理的，還應(yīng)查驗代理人身份證件）；b.《備案表》；c.參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或《基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)備案個人承諾書》。

2.臨時外出就醫(yī)人員：包括異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)人員、異地急診搶救人員以及其他臨時外出就醫(yī)人員。

①異地轉(zhuǎn)診人員：指參保人因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟壱陨希ê墸┒c醫(yī)療機構(gòu)（?？漆t(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件，需市外轉(zhuǎn)院診療的。辦理時需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應(yīng)查驗代理人身份證件）；b.《備案表》；c.具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。

異地轉(zhuǎn)診人員備案由符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理。由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)?？疲徍撕笊w章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺推送備案信息至參保地經(jīng)辦機構(gòu)。

②異地急診搶救人員：指因工作、旅游等原因異地急診搶救人員。醫(yī)療機構(gòu)為參保人員辦理門診結(jié)算或“入院登記”時，按接口標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求如實上傳“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”。對于“門診急診轉(zhuǎn)診標(biāo)志”或“住院類型”為“急診”的，視同已備案，允許參保人員按我市異地急診搶救相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)直接結(jié)算相關(guān)門診、住院醫(yī)療費用。

③其他臨時外出就醫(yī)人員：省內(nèi)跨市異地就醫(yī)可免備案直接結(jié)算相關(guān)住院醫(yī)療費用；跨省異地就醫(yī)按國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人申請辦理該備案類型時，需提供以下材料：a.醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡（委托代理人辦理的，還應(yīng)查驗代理人身份證件）；b.《備案表》。

注意事項：

參保人可通過參保地經(jīng)辦機構(gòu)窗口、指定的線上辦理渠道或國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、“粵醫(yī)?！毙〕绦虻榷喾N渠道申請辦理登記異地就醫(yī)備案手續(xù)；辦理異地就醫(yī)備案后，備案有效期內(nèi)可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)；備案有效期內(nèi)已辦理入院手續(xù)的，不受備案有效期限制，可正常直接結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費用；以個人承諾書方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，應(yīng)履行承諾事項，在補齊相關(guān)備案材料后在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇。

參保人需辦理江門市外入（轉(zhuǎn)）院手續(xù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核后蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)上傳到國家醫(yī)療保障信息平臺。特殊危急病情，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室批準(zhǔn)后先行入（轉(zhuǎn)）院，并自入（轉(zhuǎn)）院之日起10個工作日內(nèi)由參保人或親屬到行政中心一樓或由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報備案。

住院期間不能同時享受門診特定病種待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)檢查項目或者藥品治療，需到外院檢查或治療的情況除外。

其他臨時外出就醫(yī)人員備案有效期為六個月，有效期內(nèi)可以在就醫(yī)地多次享受直接結(jié)算服務(wù)。參保人非急診且未轉(zhuǎn)診臨時外出在省內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院無需辦理備案手續(xù)，出院時可直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關(guān)醫(yī)療費用。

參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算前允許補辦備案（包括長期和臨時異地備案、異地生育就醫(yī)人員）。出院自費結(jié)算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，可以按我市相關(guān)規(guī)定申請零星報銷。

（四）門診特定病種專用證申請

（一）辦理條件：參保人患有診斷明確、病情相對穩(wěn)定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病且屬于江門市門診特定病種的范圍內(nèi)57種疾病。

（二）辦理流程：

1、向具備相應(yīng)特定病種診斷資格的定點醫(yī)療機構(gòu)申請?zhí)囟ú》N待遇認定。定點醫(yī)療機構(gòu)受理參保人的申請，并按照我市門診特定病種有關(guān)政策及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以認定，對符合申請資格和病種范圍的，填寫《門診特定病種待遇認定申請表》（簡稱《申請表》），定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對《申請表》進行審核確認并相關(guān)科室確認蓋章，符合規(guī)定的，將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

2、因系統(tǒng)問題導(dǎo)致符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)無法辦理的，持以下資料到行政服務(wù)中心一樓或各鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心辦理登記審核手續(xù)：

①《門診特定病種待遇認定申請表》；

②病歷資料或出院小結(jié)；

③檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件；

④符合規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件；

⑤身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

⑥社?？ǎㄔ蛷?fù)印件）。

（三）注意事項：

1、艾滋病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，應(yīng)先到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一申請，取得疾病預(yù)防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預(yù)防控制中心持本條第（二）項規(guī)定的其他資料到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代辦登記。

2、序號21、30、35的參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向?qū)？漆t(yī)院提出并填寫《申請表》；序號1-6的參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出并填寫《申請表》；精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保業(yè)務(wù)管理部門應(yīng)當(dāng)對《申請表》進行審核確認并蓋章，符合規(guī)定的，將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。

3、定點醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定將認定信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案的時間即為參保人門特病種待遇享受有效期的開始時間，按照自然日計算，到期自動終止。

4、①參保人員應(yīng)當(dāng)在其相應(yīng)門特病種有效期屆滿前30日內(nèi)辦理續(xù)期；未按規(guī)定辦理續(xù)期的參保人若在前一有效期終止后的30日內(nèi)（含第30日）進行補辦，可繼續(xù)享受待遇。參保人可攜帶既往病歷、檢查報告結(jié)果等資料到符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)申請，并填寫《門診特定病種待遇認定申請表》辦理，特定病種專用證有效期自前一有效期滿后次日起順延。

②參保人超過門診特定病種有效期30日后仍未辦理續(xù)期的，如需繼續(xù)享受待遇，須到符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)重新申請門診特定病種認定，病種有效期自申請日計算。

5、每申請認定一個門特病種，需填寫一份《申請表》。

（五）門診特定病種零星報銷

參保人若在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)門診特定病種就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料（醫(yī)院提供資料需加蓋醫(yī)院業(yè)務(wù)章），到行政中心一樓或各鎮(zhèn)（街）公共服務(wù)中心辦理待遇審核手續(xù)：1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；2.社保卡（原件和復(fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，需提供本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折）；3.按規(guī)定無法辦理社?？ǖ?，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶；4、門慢門特登記信息證4.法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)原件；6當(dāng)次收費匯總清單（明細表）原件；7、醫(yī)技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告原件等其他相關(guān)資料。

溫馨提示：本宣傳資料內(nèi)容如果與政策文件有出入或政策發(fā)生調(diào)整，以最新公布的政策為準(zhǔn)。

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