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    2020年度江門市基本醫(yī)療保險一檔待遇標準
    發(fā)布日期:2019-12-27 10:17
    來源:開平市醫(yī)療保障局
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    附件1

     

    2020年度江門市基本醫(yī)療保險一檔

    待遇標準

    (以下待遇標準為我市城鄉(xiāng)居民2020年度參保繳費后享受的一檔待遇標準,基本醫(yī)療保險一檔和二檔待遇調(diào)整以經(jīng)市政府批準另行公布的為準

     

    一、住院待遇

    住院待遇

    定點醫(yī)療機構

    非定點

    醫(yī)療機構

    年度最高支付限額

    一級及以下

    二級

    三級

    起付標準

    支付比例

    起付標準

    支付比例

    起付標準

    支付比例

    起付標準

    支付比例

    一檔

    住院統(tǒng)籌

    500

    85%

    600

    80%

    900

    65%

    1500

    40%

    30萬元

    大病保險

    起賠標準

    1萬元

    24萬元

    年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用

    起賠標準以上、12萬元(含12萬元)以內(nèi)

    60%

    50%

    12萬以上

    70%

    60%

    注:1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險起賠標準下降70%,賠付比例提高10個百分點;特困供養(yǎng)人員大病保險起賠標準下降80%,賠付比例提高20個百分點。上述人員不設最高賠付限額。

    2.在二、三級定點醫(yī)療機構住院的一檔參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的,不設起付標準。

    3.職工退休人員在上述一檔起付標準的基礎上降低100元,一檔住院基金支付比例基礎上提高5個百分點。

    4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標準,在一級及以下定點醫(yī)療機構住院,基金支付比例提高10個百分點。

    5.符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人(不含按規(guī)定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員),孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費用待遇,由基金按上述標準支付,基金支付費用低于500元的,按每人每次500元支付。

    6.年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用不含起付標準以內(nèi)的費用,起付標準以內(nèi)的費用由參保人個人支付。

    7.參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診(含市內(nèi)轉(zhuǎn)診)手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)(超過規(guī)定的辦理時限,但不能超過2年,其中先行支付不能超過3年)、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點醫(yī)療機構住院登記等情形,發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內(nèi)支付比例(含大病保險賠付比例)降低為上述規(guī)定標準的50%

    8.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構出入院時間在 90 天以上的,按 90 天為一個結算周期,不足90天的,按實際天數(shù)計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準,即在第一個周期計算起付標準,連續(xù)的第二個周期不計算起付標準,新周期重新計算,即第三個周期重新計算起付標準。

    9.在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市(區(qū))參加基本醫(yī)療保險的參保人,戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的,如需在市直三級定點醫(yī)療機構診療的,需于診療前填寫《江門市基本醫(yī)療保險參保人長期居?。ㄅ神v)蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》,并提供本人身份證和社??◤陀〖?、戶口簿復印件(戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū))或有效的長期居住佐證材料(戶籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長期居?。?,向參保地經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù),辦理備案手續(xù)后,按規(guī)定住院的,發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例(含大病保險賠付比例)按規(guī)定標準執(zhí)行。

    10.在市外長期居住的參保人(含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人),填寫《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構申請表》,并提供本人身份證復印件、社??ā艨诓緩陀〖蛴行У木幼〉亻L期居住佐證材料,到參保地經(jīng)辦機構辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù),其在就醫(yī)地異地直接結算定點醫(yī)療機構住院,基金支付比例和起付標準按我市同等醫(yī)療機構級別執(zhí)行;其在選定的定點醫(yī)療機構就診的特定病種門診待遇,基金支付比例按我市同等醫(yī)療機構級別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機構就醫(yī)的住院和特定病種門診待遇,基金支付比例按非定點醫(yī)療機構執(zhí)行。

     

     

     

    二、普通門診待遇(一檔)

    支付比例

    最高支付限額

    選定的定點醫(yī)療機構

    基層

    非基層

    基層

    非基層

    70%

    240/

     

    注:1.僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點醫(yī)療機構。

    2.參保人門診定點機構選定后,基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的,應在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構或在非選定的醫(yī)療機構就醫(yī)的,不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的,視為繼續(xù)選定原門診定點機構。

     

    三、特定病種門診補助待遇

    序號

    特定病種類別

    特定病種范圍

    一檔

    基金累計支付限額

    基金支付比例

    1

    一類

    重性精神疾病

    按住院費用結算方式由基金按規(guī)定支付,不設起付標準。

    2

    惡性腫瘤(放療、化療期間)

    3

    慢性腎功能不全(需透析)

    4

    器官移植抗排異

    5

    造血干細胞移植后(移植物抗宿主病及感染的治療)

    6

    二類

    慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)

    2500/

    1.本市一級及以下定點醫(yī)療機構基金支付比例為60%。

    2.其他定點醫(yī)療機構基金支付比例50%

    3.非定點醫(yī)療機構基金支付比例為30%。

    7

    重型β地中海貧血

    8

    血友病

    9

    三類

    慢性腎功能不全(不需透析)

    240/

    10

    惡性腫瘤(非放療化療期間)

    11

    小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒)

    12

    艾滋病

    13

    四類

    冠心病

    180/

    14

    糖尿病

    15

    高血壓期以上

    16

    精神病(重性精神疾病除外)

    17

    癲癇

    18

    帕金森病

    19

    肝硬化

    20

    類風濕關節(jié)炎

    21

    肺結核活動期間

    22

    再生障礙性貧血

    23

    慢性病毒性肝炎(乙型、丙型,活動期,聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外)

    24

    腦血管疾病后遺癥(腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥)

    25

    珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血,重型β地中海貧血除外)

    26

    系統(tǒng)性紅斑狼瘡

    27

    慢性阻塞性肺氣腫

    28

    兒童孤獨癥

    注:1.上表基金累計支付限額是指特定病種門診醫(yī)療費用月度實際基金支付累計額。

    2.一檔患有兩個或兩個以上特定病種的,取較高病種月支付限額并增加60元。

    3.當月累計最高支付限額,均不能結轉(zhuǎn)下月使用。

    4.特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點(基金支付比例最高不超過100%,若超過100%的按100%計算)。

    5.其中小兒腦性癱瘓(含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒)兒童孤獨癥僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。

    6.其中肺結核應在我市肺結核??品乐伍T診定點醫(yī)療機構就診,基金才予以支付;重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙(偏執(zhí)性精神?。?、雙相(情感)障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病;精神病(重性精神疾病除外)應在精神??崎T診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神??凭驮\,基金才予以支付;重性精神疾病在精神??崎T診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準的非定點醫(yī)療機構就診的,基金才予以支付。

    7.慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎(限聚乙二醇干擾素治療)定點醫(yī)療機構有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

    8.禽流感疑似病例參?;颊呤褂脢W司他韋(屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍),定點醫(yī)療機構需單獨開處方和收費,奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元,基金支付比例為80%。

     

     

     

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