一、什么是生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)？

2015年1月1日，《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府203號(hào)令）正式實(shí)施，規(guī)定在就醫(yī)確認(rèn)的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育的，其生育的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合生育保險(xiǎn)基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。定額管理是指社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理。

二、為什么要調(diào)整定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)？

根據(jù)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)）有關(guān)規(guī)定，2015年1月1日至2016年6月30日為我市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的啟動(dòng)過渡階段，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險(xiǎn)“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級(jí)別生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)整。此次調(diào)整的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)適用于2016年7月1日至2018年12月31日。

定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整主要是依據(jù)三個(gè)方面的情況：一是根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支狀況，保證調(diào)整后在執(zhí)行有效期內(nèi)基金的累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)符合國家和省規(guī)定的6-9個(gè)月區(qū)間的要求。二是對比參照我省周邊地市現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)水平，重點(diǎn)是參考珠三角地區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)情況，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價(jià)水平差異，將我市定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至處于珠三角地區(qū)中間合理水平。三是結(jié)合我市各級(jí)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近年實(shí)際發(fā)生的生育醫(yī)療平均費(fèi)用情況，將主要的結(jié)算項(xiàng)目定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整至符合各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人均實(shí)際基金支付費(fèi)用的水平。

三、此次調(diào)整的結(jié)算項(xiàng)目有哪些？

此次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整主要包括4項(xiàng)，包括陰式分娩、剖宮產(chǎn)、妊娠4個(gè)月（含）以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)、妊娠4個(gè)月以下人流（門診藥流）住院4項(xiàng)主要結(jié)算項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，其他定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)暫不作調(diào)整。具體調(diào)整為（詳見附表1）：

（一）陰式分娩。各級(jí)別（一、二、三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查標(biāo)準(zhǔn)由原來的700元、800元、800元調(diào)整為1240元（增加540元）、1300元（增加500元）、1300元（增加500元），住院標(biāo)準(zhǔn)由原來的2400元、2700元、2800元調(diào)整為2800元（增加400元）、3300元（增加600元）、3800元（增加1000元）。

（二）剖宮產(chǎn)。各級(jí)別（一、二、三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查標(biāo)準(zhǔn)由原來的700元、800元、800元調(diào)整為1240元（增加540元）、1300元（增加500元）、1300元（增加500元），住院標(biāo)準(zhǔn)由原來的4100元、4500元、5000元調(diào)整為4400元（增加300元）、4900元（增加400元）、5500元（增加500元）。

（三）妊娠4個(gè)月（含）以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)。新調(diào)整的該項(xiàng)目定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實(shí)際記賬產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）以上的，按產(chǎn)前檢查定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。各級(jí)別（一、二、三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)由原來的1300元、1500元、1500元調(diào)整為1500元、1800元、2000元。

（四）妊娠4個(gè)月以下人流（門診藥流）住院。各級(jí)別（一、二、三級(jí)）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院標(biāo)準(zhǔn)由原來的700元、800元、900元調(diào)整為800元、900元、1000元。

四、其他還有哪些地方作出了相應(yīng)調(diào)整？

其他還有調(diào)整的地方：

（一）取消嚴(yán)重高危妊娠定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

（二）調(diào)整因妊娠合并癥、并發(fā)癥轉(zhuǎn)診的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。

五、定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整對參保人有什么影響？

（一）定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不是參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算可享受的實(shí)際生育保險(xiǎn)待遇額度。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法，是結(jié)合生育保險(xiǎn)基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施直接結(jié)算的符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查費(fèi)用或者分娩住院費(fèi)用，社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)均是按產(chǎn)前檢查或住院的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不是參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算可享受的實(shí)際生育保險(xiǎn)待遇額度，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能以醫(yī)療費(fèi)用超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為由限制參保人享受正常的生育保險(xiǎn)待遇。

（二）定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)在以下幾種情形才會(huì)跟參保人有關(guān)系，詳見附表2。

2016年7月4日

附表2：生育醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)

（參保人報(bào)銷時(shí)與定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)系的幾種情形）