關(guān)于公布2019年江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)

待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知

江人社發(fā)〔2018〕571號(hào)

各市（區(qū)）人民政府，市各有關(guān)單位：

為穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保障公共服務(wù)均等化，深入推進(jìn)我市醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革工作的落實(shí)，根據(jù)《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號(hào)）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號(hào)）等有關(guān)文件要求，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)公布江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)，自2019年1月1日起執(zhí)行。具體見附件《2019年江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)》，國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

 附件：2019年江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)

江門市人力資源和社會(huì)保障局        江門市財(cái)政局

江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

                   2018年12月29日

附件

2019年江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)

一、住院待遇

注：1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對(duì)象大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，基金賠付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，基金賠付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員不設(shè)最高賠付限額。

2.在二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

3.職工退休人員在上述一檔起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

5.符合計(jì)劃生育政策且未參加生育保險(xiǎn)的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險(xiǎn)但單位未參保繳費(fèi)人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩或終止妊娠醫(yī)療費(fèi)用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。

6.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人個(gè)人支付。

7.二檔住院統(tǒng)籌是在享受一檔待遇后，由基金按規(guī)定支付。

8.參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過(guò)規(guī)定的辦理時(shí)限，但不能超過(guò)2年，其中先行支付不能超過(guò)3年）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請(qǐng)備案手續(xù)及本人原因48小時(shí)內(nèi)未辦理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為上述規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。

9.按周期性結(jié)算特殊人群參保人在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院時(shí)間在 90 天以上的，按 90 天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

10.在新會(huì)、臺(tái)山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)或在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長(zhǎng)期居住的，如需在市直三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的，需于診療前填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人長(zhǎng)期居住（派駐）蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》，并提供本人身份證和社?？◤?fù)印件、戶口簿復(fù)印件（戶籍所在地在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)）或有效的長(zhǎng)期居住佐證材料（戶籍所在地不在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)但在兩區(qū)長(zhǎng)期居?。騾⒈５亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案手續(xù)，辦理備案手續(xù)后，按規(guī)定住院的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

11.在市外長(zhǎng)期居住的參保人（含職工身份參保人和城鄉(xiāng)居民身份參保人），填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》，并提供本人身份證復(fù)印件、社?？ā艨诓緩?fù)印件或有效的居住地長(zhǎng)期居住佐證材料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案手續(xù)，其在就醫(yī)地異地直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例和起付標(biāo)準(zhǔn)按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行；其在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的特定病種門診待遇，基金支付比例按我市同等醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院和特定病種門診待遇，基金支付比例按非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行。

二、普通門診待遇

注：1.僅參加一檔的城鄉(xiāng)居民身份參保人只可選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；同時(shí)參加一檔和二檔的職工身份參保人在選定一家基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)上，可再選定一家非基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.二檔參保人當(dāng)月累計(jì)未達(dá)到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。

3.參保人門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

三、特定病種門診補(bǔ)助待遇

注：1.上表“基金累計(jì)支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用月度實(shí)際基金支付累計(jì)額。

2.一檔或二檔患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。

3.當(dāng)月累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

4.特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過(guò)100%，若超過(guò)100%的按100%計(jì)算）。

5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨(dú)癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。

6.其中“肺結(jié)核”應(yīng)在我市肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神?。㈦p相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神?。ㄖ匦跃窦膊〕猓?yīng)在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神?？崎T診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神?？埔约敖?jīng)批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。

7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診就診。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

8.禽流感疑似病例參?；颊呤褂脢W司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎(chǔ)上每人每月增加400元。