關(guān)于印發(fā)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于

江門市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

協(xié)議管理辦法》的通知

江人社發(fā)〔2018〕335號(hào)

市各有關(guān)單位，各市（區(qū)）人力資源社會(huì)保障（社會(huì)事務(wù)）局:

為加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，我局制定了《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

           江門市人力資源和社會(huì)保障局

               2018年7月4日

江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法

 

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，根據(jù)《人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號(hào)）和《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂我市生育保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（以下簡稱服務(wù)協(xié)議）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括婦幼保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等）。

第三條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定原則：

（一）滿足參保職工的生育和計(jì)劃生育醫(yī)療需要；

（二）方便參保職工就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；

（三）引入競爭機(jī)制，總量控制，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；

（四）醫(yī)療行為規(guī)范，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，保證生育保險(xiǎn)基金合理使用。

第四條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下條件：

（一）符合生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃；

（二）已簽訂我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議；

（三）取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具備生育或計(jì)劃生育相關(guān)專業(yè)診療科目；

（四）具備與我市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的條件，可以定時(shí)交換生育醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，具備與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的條件；

（五）遵守衛(wèi)生、計(jì)劃生育服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的、健全和完善的服務(wù)管理制度；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，遵守社會(huì)保險(xiǎn)法律、法規(guī)，承諾與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并認(rèn)真履行。

第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的，可以向其所在行政區(qū)域的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）《江門市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表》（詳見附件）；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件，母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證或計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（三）建立與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的服務(wù)管理制度文本，在職人員名冊(cè)匯總表和應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)保險(xiǎn)情況的資料，以及生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；

（四）生育或計(jì)劃生育相關(guān)專業(yè)診療科室設(shè)置情況，生育或計(jì)劃生育相關(guān)診療設(shè)施設(shè)備、產(chǎn)前檢查設(shè)備及檢驗(yàn)技術(shù)情況，門診常規(guī)產(chǎn)前檢查套餐項(xiàng)目及次數(shù)情況；

（五）近3個(gè)月或以上執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策情況書面說明資料；

（六）具備與我市社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)說明材料；

（七）承諾與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并認(rèn)真履行的承諾書。

第六條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)另行申請(qǐng)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。注冊(cè)登記地址延伸其他地點(diǎn)辦理變更時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新復(fù)核申請(qǐng)資料。

生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)變更名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)院收費(fèi)等級(jí)的，生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在批準(zhǔn)變更后的30日內(nèi)向?qū)俚亟?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。不辦理或逾期辦理變更的，生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用基金不予結(jié)算（參保職工醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇）。重新按規(guī)定辦理生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更手續(xù)之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第七條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行屬地協(xié)議管理。屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的各項(xiàng)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核后由屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)商談判，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。簽訂服務(wù)協(xié)議的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單，由屬地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)報(bào)江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡稱市社保局）匯總，并由市社保局統(tǒng)一向社會(huì)公布。

第八條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計(jì)生行政部門核定的級(jí)別確定。

第九條 市社保局根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，制定規(guī)范統(tǒng)一的服務(wù)協(xié)議文本，服務(wù)協(xié)議主要內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算辦法、違規(guī)行為處理措施等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議文本報(bào)市人力資源社會(huì)保障局備案。

第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的有效期為1年。在協(xié)議有效期內(nèi)有新增約定事項(xiàng)的，可以通過補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。有一方違反服務(wù)協(xié)議，另一方解除服務(wù)協(xié)議情形的，應(yīng)當(dāng)提前30日通知對(duì)方并告知相關(guān)參保職工。服務(wù)協(xié)議有效期滿前30日內(nèi)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。服務(wù)協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。

第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全生育醫(yī)療費(fèi)用管理制度和各類臺(tái)賬，做好統(tǒng)計(jì)分析工作，并及時(shí)向生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付生育醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定，加強(qiáng)生育醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用控制等管理，并接受人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革等政府相關(guān)行政部門對(duì)履行服務(wù)協(xié)議情況、生育保險(xiǎn)法規(guī)政策執(zhí)行情況以及定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的檢查和監(jiān)督；加強(qiáng)生育保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，并通過設(shè)置生育保險(xiǎn)政策宣傳欄、投訴箱、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)、公布咨詢電話等方式，為參保職工提供咨詢服務(wù)平臺(tái)；將醫(yī)療數(shù)據(jù)（包括參保職工就診基本數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)信息、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)等基礎(chǔ)信息）實(shí)時(shí)交換到社會(huì)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，確保生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

第十三條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議執(zhí)行國家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡稱三個(gè)目錄），做到合理用藥、合理檢查、合理診治。超出三個(gè)目錄的，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定告知參保職工，在其簽名確認(rèn)后，由參保職工個(gè)人支付。

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用管理規(guī)定同樣適用于生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用管理。

生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照服務(wù)協(xié)議約定將參保職工就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)材料存檔備查，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)不定期組織核查，核查中發(fā)現(xiàn)問題的，按服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理。

第十四條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議情況納入生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考評(píng)。

第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在服務(wù)協(xié)議中約定，對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，其相關(guān)費(fèi)用不予結(jié)算：

（一）違反生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（住院或門診）管理規(guī)定的；

（二）違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診斷證明管理有關(guān)規(guī)定的；

（三）其他違反生育保險(xiǎn)法規(guī)政策的。

第十六條 有下列情形之一的，生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以終止或解除服務(wù)協(xié)議：

（一）服務(wù)協(xié)議期滿，其中一方提出終止服務(wù)協(xié)議的；

（二）服務(wù)協(xié)議執(zhí)行期間，一方違反服務(wù)協(xié)議，經(jīng)雙方協(xié)商不能達(dá)成一致意見的；

（三）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合并、解散等原因無法履行服務(wù)協(xié)議的；

（四）法律、法規(guī)規(guī)定可以終止或解除服務(wù)協(xié)議的其他情形。

第十七條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除其服務(wù)協(xié)議：

（一）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假、提供不實(shí)材料的；

（二）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政部門或軍隊(duì)主管部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；

（三）年度考評(píng)不合格，經(jīng)責(zé)令整改無效的。

第十八條 市、縣級(jí)人力資源社會(huì)保障部門建立和完善生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考評(píng)制度。對(duì)考評(píng)不合格的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提出通報(bào)批評(píng)并限期整改。年度考評(píng)辦法參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療分級(jí)評(píng)審制度執(zhí)行?？h級(jí)人力資源社會(huì)保障部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、發(fā)展改革等有關(guān)部門對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行收費(fèi)和管理標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十九條 本辦法自2018年7月8日起施行，有效期為5年?！队“l(fā)〈江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法〉的通知》（江人社發(fā)〔2015〕298號(hào)）同時(shí)廢止。如國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

 

附件：江門市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表.doc

公開方式：主動(dòng)公開

 

 

江門市人力資源和社會(huì)保障局辦公室          2018年7月5日印發(fā)