江門市人力資源和社會保障局關于江門市工傷保險定點醫(yī)療機構及就醫(yī)管理暫行辦法

第一章   總則

第一條  根據(jù)國務院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》和《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕7號）等有關規(guī)定，為加強和規(guī)范工傷保險醫(yī)療機構管理，確保因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治，維護工傷職工的合法權益，保障工傷保險基金安全運行，現(xiàn)結合本市實際，制定本暫行辦法。

第二條  本暫行辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位及其工傷職工、社會保險經(jīng)辦機構（以下簡稱“經(jīng)辦機構”）、工傷保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱“工傷定點醫(yī)療機構”）。 

工傷康復定點醫(yī)療機構參照本暫行辦法執(zhí)行。

第二章   工傷定點醫(yī)療機構的條件、申請與確定

第三條  本暫行辦法所稱的工傷定點醫(yī)療機構，是指經(jīng)人力資源和社會保障（社會事務）部門審核合格，獲得定點服務資格，并與經(jīng)辦機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，為工傷職工提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。

    第四條  工傷定點醫(yī)療機構的審核確定原則：滿足工傷職工的工傷醫(yī)療需要；方便工傷職工就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的作用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；規(guī)范醫(yī)療行為，合理控制醫(yī)療服務成本和醫(yī)療收費價格，保證工傷保險基金合理使用。

工傷定點醫(yī)療機構資格的確認按屬地管理由人力資源和社會保障（社會事務）部門負責。

工傷康復定點醫(yī)療機構資格的確認由江門市人力資源和社會保障局負責。

  第五條  工傷定點醫(yī)療機構應具備以下條件：

（一）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構，或經(jīng)軍隊主管部門批準具有對外服務資格的軍隊醫(yī)療機構；

（二）具備為工傷職工提供良好醫(yī)療服務的條件，在工傷救治、康復和職業(yè)病防治方面有專業(yè)技術優(yōu)勢；

（三）遵守國家有關醫(yī)療服務和職業(yè)病防治管理的法規(guī)和標準，有健全和完善的醫(yī)療服務管理制度；

（四）遵守國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策；

（五）建立與工傷保險管理相適應的內(nèi)部管理制度，二級以上（含二級）醫(yī)療機構應建立相應的管理機構，其他醫(yī)療機構應指定專人，并明確其管理職責，積極配合經(jīng)辦機構做好工傷保險的醫(yī)療服務工作；

（六）具備與工傷保險信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可定時交換工傷醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，具備與經(jīng)辦機構直接結算的條件；

（七）已取得江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格；

（八）遵守社會保險的法律、法規(guī)。

工傷康復定點醫(yī)療機構還須提供廣東省工傷康復專家委員會對工傷康復協(xié)議機構評審的合格意見。

第六條  江門市醫(yī)療機構愿意承擔工傷保險定點醫(yī)療服務的，應向?qū)俚厝肆Y源和社會保障（社會事務）部門提出書面申請，并提供以下材料：

（一）工傷定點醫(yī)療機構或工傷康復定點醫(yī)療機構申請表；

（二）醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本及復印件；

（三）在職人員名冊匯總表以及應參加社會保險情況的資料；

（四）工傷保險業(yè)務分管領導和專職管理人員名單；

（五）人力資源和社會保障部門確定為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的有效證明。

本暫行辦法實施前已確定的工傷定點醫(yī)療機構，須按上述規(guī)定重新申請確認。

第七條 工傷定點醫(yī)療機構注冊登記地址以外的或獨立核算的分支機構，需另行申請工傷定點醫(yī)療機構資格。

第八條  各級人力資源和社會保障（社會事務）部門根據(jù)屬地醫(yī)療機構的申請及提供的各項材料，對醫(yī)療機構進行審查。合格的，發(fā)給工傷定點醫(yī)療機構資格證書，并報江門市人力資源和社會保障局備案，由江門市人力資源和社會保障局統(tǒng)一向社會公布。

工傷定點醫(yī)療機構實行掛牌管理。工傷定點醫(yī)療機構資格證書和標牌由江門市人力資源和社會保障局統(tǒng)一制作。

第九條  工傷定點醫(yī)療機構應加強工傷保險政策的學習和宣傳，通過設置工傷保險政策宣傳欄、投訴箱和導醫(yī)服務臺，并公布工傷保險咨詢與聯(lián)系電話等方式，為工傷職工就醫(yī)提供咨詢服務平臺。

                第三章 工傷就醫(yī)管理

第十條 職工發(fā)生工傷，應到我市工傷定點醫(yī)療機構就醫(yī)治療，并提供真實身份進行工傷治療登記。

情況緊急、長期駐外、因工出差的職工發(fā)生工傷，可先就近急救或搶救，但工傷職工傷情穩(wěn)定后，應及時轉(zhuǎn)入我市的工傷定點醫(yī)療機構治療。

工傷職工長期在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住的，可向參保屬地經(jīng)辦機構申請，選擇居住地的兩家縣級或以上的工傷定點醫(yī)療機構或基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，經(jīng)批準后作為本人工傷醫(yī)治的醫(yī)療機構，其發(fā)生符合工傷保險有關規(guī)定的醫(yī)療費用，由工傷保險基金支付。

第十一條  工傷定點醫(yī)療機構在工傷職工辦理門診掛號或住院登記手續(xù)時，應認真對其身份和就診類別進行識別，就醫(yī)過程中要嚴格區(qū)分工傷治療與非工傷疾病治療醫(yī)療費用。

第十二條  工傷定點醫(yī)療機構的住院管理應符合以下要求：

（一）工傷定點醫(yī)療機構要嚴格掌握住院標準，并按有關規(guī)定為工傷職工辦理住院手續(xù)；

（二）工傷定點醫(yī)療機構應杜絕掛床住院、疊床住院、虛假病歷等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，若上述違規(guī)行為經(jīng)經(jīng)辦機構核實的，其發(fā)生的工傷治療費用，工傷保險基金不予結算；

（三）建立工傷職工住院請假制度；

（四）省對工傷定點醫(yī)療機構管理提出的其他要求。

第十三條  工傷定點醫(yī)療機構應嚴格遵守工傷保險相關規(guī)定，按照工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準等，為工傷職工提供良好的醫(yī)療服務。在對工傷職工的工傷醫(yī)療過程中應因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

工傷定點醫(yī)療機構在診療時確需使用工傷保險藥品目錄、診療項目及住院服務標準范圍以外項目的，應向工傷職工或其家屬作出工傷保險基金不予支付的告知，經(jīng)對方簽字同意后方可使用。

國家和省未出臺工傷保險診療項目目錄和住院服務標準前，按照國家和省的工傷保險政策規(guī)定并參照本市職工基本醫(yī)療保險診療項目和住院服務標準的有關規(guī)定執(zhí)行。

第十四條  工傷定點醫(yī)療機構要嚴格遵守國家、省、市的衛(wèi)生法規(guī)和政策，規(guī)范醫(yī)師執(zhí)業(yè)行為，加強醫(yī)學診斷證明管理，杜絕開大處方、擅自延長治療期或康復期、濫開休假證明或轉(zhuǎn)院證明等違規(guī)情況。

工傷定點醫(yī)療機構對工傷職工出具的醫(yī)學診斷證明，應嚴格按照江門市衛(wèi)生行政部門對加強醫(yī)療機構醫(yī)學診斷證明管理的有關規(guī)定執(zhí)行。

工傷職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結按照《關于印發(fā)廣東省職工外傷、職業(yè)病醫(yī)療終結鑒定標準（2006年）的通知》（粵勞社〔2006〕155號）規(guī)定執(zhí)行，國家、省有新規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。

第十五條  工傷定點醫(yī)療機構對符合出院條件的工傷職工，應向工傷職工或其家屬出具《出院告知單》并及時辦理出院手續(xù)。對發(fā)出《出院告知單》后不配合辦理出院結算手續(xù)的，應及時通知參保屬地經(jīng)辦機構。自《出院告知單》明確出院之日的次日起，工傷職工發(fā)生的相關費用，工傷保險基金不予支付。

第十六條  工傷定點醫(yī)療機構須嚴格把關，認真做好工傷職工轉(zhuǎn)院初審工作。工傷職工因醫(yī)療條件所限需要轉(zhuǎn)非工傷定點醫(yī)療機構治療的，應由工傷職工本人或其家屬、用人單位填寫《江門市工傷職工轉(zhuǎn)院申請表》（附件1），經(jīng)工傷定點醫(yī)療機構具有高級職稱的醫(yī)師或科主任簽署意見后，由工傷定點醫(yī)療機構工傷保險管理部門審核并經(jīng)屬地經(jīng)辦機構批準后辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。

第十七條  工傷定點醫(yī)療機構應積極配合人力資源和社會保障（社會事務）部門、勞動能力鑒定委員會做好工傷認定、勞動能力鑒定（確認）工作，積極配合經(jīng)辦機構做好工傷醫(yī)療費用審核等工作，及時、如實提供病案、病歷、處方和診斷證明書等相關材料。

第十八條 工傷職工在工傷定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理條例》處理。

第四章 工傷醫(yī)療費用結算

第十九條  市及各市、區(qū)經(jīng)辦機構按工傷職工參保屬地原則進行管理。

第二十條  經(jīng)辦機構與工傷定點醫(yī)療機構未實行實時結算的，工傷職工治療工傷所需的醫(yī)療費用及其他工傷保險待遇，原則在工傷職工醫(yī)療終結后6個月內(nèi)，由用人單位或工傷職工持認定工傷決定書、費用清單、發(fā)票原件，工傷職工身份證復印件、診斷證明、屬醫(yī)技類費用（如CT、MRI等）的檢查診斷報告單、治療病歷或出院小結原件與復印件，以及其他有關資料到參保屬地經(jīng)辦機構進行結算，已經(jīng)評定傷殘等級的還需同時持勞動能力鑒定書原件。

在國外、港、澳、臺地區(qū)（簡稱境外）因工受傷而進行急救、搶救治療申請報銷的，提供的病歷或費用結算單等資料需經(jīng)國內(nèi)具有公證資質(zhì)的公證機構翻譯。經(jīng)辦機構按照工傷職工與境外醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用時的匯率換算為人民幣進行報銷。

經(jīng)辦機構和工傷定點醫(yī)療機構應創(chuàng)造條件開展工傷住院醫(yī)療費用實時結算，減輕工傷職工醫(yī)療費用支付負擔。對在已實行實時結算工傷定點醫(yī)療機構住院的并已認定為工傷的參保職工，其出院時，可按相關規(guī)定實行實時結算(第三人造成傷害的除外)。其他情形的，由用人單位或工傷職工個人先行墊付，再向參保屬地經(jīng)辦機構申請按本條第一款規(guī)定報銷有關的工傷保險待遇費用。

第二十一條  對工傷職工發(fā)生的符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和住院服務標準等醫(yī)療費用和康復費用，由參保屬地經(jīng)辦機構從工傷保險基金中按規(guī)定予以支付。

對于工傷職工治療非工傷疾病所發(fā)生的費用、符合出院條件拒不出院繼續(xù)發(fā)生的費用、未經(jīng)參保屬地經(jīng)辦機構批準自行轉(zhuǎn)入其他醫(yī)療機構治療所發(fā)生的費用和其他違反工傷保險有關規(guī)定的費用，工傷保險基金不予支付。

第二十二條  經(jīng)辦機構與工傷定點醫(yī)療機構的工傷醫(yī)療費用結算，按照工傷定點醫(yī)療機構屬地原則結算。即市屬工傷定點醫(yī)療機構的工傷醫(yī)療費用由市經(jīng)辦機構負責結算。其他各市、區(qū)工傷定點醫(yī)療機構的工傷醫(yī)療費用由各市、區(qū)經(jīng)辦機構負責結算。

第二十三條  跨年度連續(xù)住院的，按出院時的年度結算標準和方法結算。

第二十四條 工傷定點醫(yī)療機構的工傷門診醫(yī)療費用結算，按本辦法第二十條第一款有關規(guī)定辦理。

第二十五條  工傷住院醫(yī)療費用和康復醫(yī)療費用結算暫采取月度結算和年度結算方式。

第二十六條  月度（月度結算周期為每月自然周期）結算辦法如下：

（一）工傷定點醫(yī)療機構應于每月10日前將上月工傷職工住院和康復醫(yī)療費用情況報表（包括電子文檔）按規(guī)定格式（見附件2、附件3）內(nèi)容上報（上傳）所屬經(jīng)辦機構。經(jīng)辦機構于下月10日前審核完畢，在扣減工傷保險規(guī)定范圍外費用的基礎上，預留5%責任保證金，于審核完畢后的3個工作日內(nèi)將結算醫(yī)療費用撥付給工傷定點醫(yī)療機構。

（二）月度結算額和預留責任保證金具體計算公式如下：

1、月度結算額：每月?lián)芨督痤~=每月實際發(fā)生的工傷保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院和康復醫(yī)療費用×95％；

2、預留責任保證金：每月預留責任保證金=每月實際發(fā)生的工傷保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院和康復醫(yī)療費用×5％。

第二十七條 年度（年度結算周期為每年1月1日至12月31日）結算辦法：

（一）工傷定點醫(yī)療機構必須于每年1月底前將上年度發(fā)生的醫(yī)療費用結算材料（包括電子文檔），向?qū)俚亟?jīng)辦機構提出年度結算申請。結算材料包括：結算申報表、費用情況分析報告及其他要求上報的材料。

（二）根據(jù)每年人力資源和社會保障部門組織的年度考核和經(jīng)辦機構日常監(jiān)督檢查等綜合考核得分情況，與工傷定點醫(yī)療機構年度內(nèi)預留責任保證金總額相乘進行結算。

考核辦法由江門市人力資源和社會保障局另行制定。

（三）年度責任保證金=每月預留責任保證金相加總和。

第二十八條 工傷保險醫(yī)療費內(nèi)部清算按如下辦法清算：

（一）工傷職工發(fā)生的工傷醫(yī)療保險費，先由工傷定點醫(yī)療機構屬地經(jīng)辦機構負責審核結算。對非本轄區(qū)工傷職工發(fā)生的醫(yī)療費用，實行先結算、后清算的辦法。

（二）各級經(jīng)辦機構按工傷職工參保屬地原則，對本地工傷定點醫(yī)療機構結算的工傷醫(yī)療費用，在工傷醫(yī)療費用月度結算和年度結算時，按工傷職工參保地分別匯總列表，形成償付匯總表，列入暫付項目。

（三）經(jīng)辦機構應于每月15日前（年度應與結算時間同步）將償付匯總表連同收據(jù)分別送對應經(jīng)辦機構。

（四）經(jīng)辦機構根據(jù)償付匯總表及收據(jù)，及時將本轄區(qū)工傷職工異地治療發(fā)生的工傷醫(yī)療費用劃轉(zhuǎn)到工傷保險賬戶，由已代付工傷醫(yī)療費的經(jīng)辦機構作平賬處理。

第五章 監(jiān)督管理

第二十九條  經(jīng)辦機構應與工傷定點醫(yī)療機構簽訂工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議，內(nèi)容包括服務對象、服務范圍、服務質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費用審核、費用結算辦法等，明確雙方的責任、權利和義務。

第三十條  經(jīng)辦機構要依據(jù)醫(yī)療服務協(xié)議加強對工傷醫(yī)療服務和醫(yī)療費用的管理和監(jiān)督檢查，按照工傷保險法規(guī)政策和協(xié)議約定，及時支付工傷醫(yī)療費用；建立、健全工傷醫(yī)療費用管理制度和各類臺賬，做好統(tǒng)計分析工作。

第三十一條  工傷定點醫(yī)療機構應加強管理，接受各級人力資源和社會保障（社會事務）部門、經(jīng)辦機構對工傷保險法規(guī)政策的執(zhí)行情況以及定點醫(yī)療服務質(zhì)量等方面的檢查和監(jiān)督。

第三十二條  工傷定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，人力資源和社會保障（社會事務）部門可對其責令整改，經(jīng)辦機構對不合理的費用不予結算。

（一）嚴重違反工傷定點醫(yī)療機構住院管理規(guī)定的、騙取工傷保險基金的；

（二）工傷定點醫(yī)療機構違反醫(yī)療機構有關管理規(guī)定和醫(yī)療機構醫(yī)學診斷證明管理有關規(guī)定；

（三）其他違反工傷保險法規(guī)政策的。

第三十三條 工傷定點醫(yī)療機構和經(jīng)辦機構有下列情形之一的，雙方可終止協(xié)議。

    （一）協(xié)議期滿，其中一方提出終止協(xié)議的；

    （二）協(xié)議執(zhí)行期間，一方違反協(xié)議，經(jīng)協(xié)商雙方不能達成一致意見的；

（三）工傷定點醫(yī)療機構因合并、解散等原因無法履行協(xié)議的。

（四）工傷定點醫(yī)療機構被人力資源和社會保障（社會事務）部門停止工傷定點服務資格的。

第三十四條 工傷定點醫(yī)療機構有下列情形之一的，人力資源和社會保障（社會事務）部門停止其工傷定點服務資格。

（一）醫(yī)療機構弄虛作假、提供不實材料，騙取工傷定點醫(yī)療機構資格的；

（二）工傷定點醫(yī)療機構被衛(wèi)生行政部門或軍隊主管部門取消執(zhí)業(yè)資格的。

（三）工傷定點醫(yī)療機構違反第三十二條規(guī)定，造成惡劣影響，且經(jīng)人力資源和社會保障（社會事務）部門責令整改無效的；

（四）工傷定點醫(yī)療機構有第三十三條（一）、（二）、（三）項情形之一的。

   第三十五條 工傷定點醫(yī)療機構有騙取工傷保險基金行為的，由人力資源和社會保障（社會事務）部門責令退還騙取的工傷保險基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任。

    第三十六條  醫(yī)療機構被人力資源和社會保障（社會事務）部門停止工傷定點服務資格的，從工傷定點服務資格停止之日起兩年后方可向人力資源和社會保障（社會事務）部門重新提出工傷定點醫(yī)療機構資格申請。

第三十七條  建立和完善工傷定點醫(yī)療機構工傷醫(yī)療服務質(zhì)量年度考評制度。各級人力資源和社會保障（社會事務）部門會同經(jīng)辦機構、衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價等有關部門加強對工傷定點醫(yī)療機構服務、收費和管理標準等的監(jiān)督檢查。對考評不合格的工傷定點醫(yī)療機構，人力資源和社會保障（社會事務）部門可視情況依法提出限期整改，通報批評。

第六章 附則

第三十八條  本暫行辦法由江門市人力資源和社會保障局負責解釋。

第三十九條   本暫行辦法自2015年1月1 日起施行，有效期為三年。如國家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。