江府辦〔2016〕38號

各市、區(qū)人民政府，市有關單位：

為進一步完善我市基本醫(yī)療保險普通門診制度，減輕參保人普通門診醫(yī)療費用負擔，逐步提高基本醫(yī)療保險保障水平，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式，根據國家和省醫(yī)改相關文件精神，結合我市實際，經市人民政府同意，

現(xiàn)就進一步完善職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌）提出以下意見：

一、職工醫(yī)保參保人增加門診選點

參保人應當在本市定點醫(yī)療機構中，選擇1家基層定點醫(yī)療機構（含由大病保險承保商業(yè)保險機構開展試點的家庭醫(yī)生診所，以下簡稱家庭醫(yī)生診所）作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱基層選定醫(yī)療機構）；參保人選擇基層選定醫(yī)療機構后，可在本市其他非基層定點醫(yī)療機構中再選擇1家定點醫(yī)療機構作為其普通門診?？凭歪t(yī)的定點醫(yī)療機構（以下簡稱其他選定醫(yī)療機構）。

本意見實施后，原已門診選點的職工醫(yī)保參保人可以中途增加一家門診選點，即原已有一家基層選定醫(yī)療機構的，可增加一家其他選定醫(yī)療機構；原已有一家其他選定醫(yī)療機構的，可增加一家基層選定醫(yī)療機構。

二、提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇

職工醫(yī)保參保人增加門診選點后，經基層選定醫(yī)療機構轉診后30日內在其他選定醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例由50%提高至60%；未經轉診直接到其他選定醫(yī)療機構就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例仍為50%不變；享受基層選定醫(yī)療機構和其他選定醫(yī)療機構兩個最高支付限額待遇，即在基層選定醫(yī)療機構每人每月累計最高支付限額50元（年度最高支付限額為600元），在其他選定醫(yī)療機構每人每月累計最高支付限額40元（年度最高支付限額為480元），當月累計未達到最高支付限額，可結轉下月使用，但不能跨年度使用。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌其他醫(yī)療待遇不變。

原只選擇一家基層或其他選定醫(yī)療機構的，若不增加門診選點，仍享受原職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇不變。

三、基層、其他選定醫(yī)療機構結算方式

基層、其他選定醫(yī)療機構的普通門診醫(yī)療費用，仍按《江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號）規(guī)定進行結算，即采用被選定為門診定點醫(yī)療機構的參保人登記人數(shù)和門診費用包干標準，實行年度定額包干方式結算。家庭醫(yī)生診所實施簽約服務費收費后，其開出處方在簽約藥店發(fā)生的普通門診統(tǒng)籌藥品費用，先按家庭醫(yī)生診所為單位結算給家庭醫(yī)生診所，結算后的藥品費用再由家庭醫(yī)生診所按各簽約藥店發(fā)生費用占比清算給簽約藥店。

四、建立激勵與約束的監(jiān)督考核機制

（一）加強日常監(jiān)管和協(xié)議管理。各級社會保險經辦機構應加強對普通門診選定醫(yī)療機構的日常管理，將推諉病人情況納入定點服務協(xié)議考核指標體系，并在簽訂的定點醫(yī)療機構服務協(xié)議中明確基金扣除標準和辦法。

（二）建立與人事薪酬相掛鉤的監(jiān)管制度。醫(yī)務人員是醫(yī)療行業(yè)的核心資源，發(fā)揮醫(yī)務人員的主導作用，建立激勵與約束并存、符合普通門診統(tǒng)籌特點的人事薪酬制度。將人事薪酬納入考核范圍，完善考核指標體系，強化考核的激勵和約束作用，考核結果與醫(yī)生津補貼、院長績效工資等直接掛鉤，促進定點醫(yī)療機構主動加強內部管理，控制醫(yī)療費用不合理增長，為參保人提供優(yōu)質的醫(yī)療服務。

（三）建立醫(yī)保醫(yī)師誠信體系。普通門診選定醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師應當嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購銷行為，認真履行醫(yī)保醫(yī)師誠信義務。各級社會保險經辦機構應建立不良執(zhí)業(yè)記錄“醫(yī)保醫(yī)師名單”登記管理和考核制度，對普通門診選定醫(yī)療機構醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為等不良執(zhí)業(yè)行為的，按《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕334號）規(guī)定處理。

（四）完善舉報獎勵制度。鼓勵社會各界積極投訴和舉報定點醫(yī)療機構推諉病人、醫(yī)務人員收受藥品回扣等違規(guī)行為，經核實的，可按《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕334號）規(guī)定，納入舉報獎勵范圍。

五、明確部門職責分工

完善我市基本醫(yī)療保險普通門診制度，目的是進一步推動“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式的建立。各相關部門應加強協(xié)調，明確部門職責，形成工作合力，確保完善措施落實到位。

（一）各級人力資源社會保障部門要高度重視門診統(tǒng)籌工作，研究制定本地區(qū)具體落實措施，加強對門診統(tǒng)籌工作指導和政策協(xié)調，主動加強與發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生計生、民政等部門的溝通協(xié)調，促進醫(yī)改各項工作協(xié)同推進。

（二）各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員行為的監(jiān)管，順應形勢加強醫(yī)療服務的精細化管理，推進醫(yī)療機構規(guī)范化診療工作，采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導醫(yī)務人員增強成本控制意識，規(guī)范診療服務行為。市衛(wèi)生計生局配合做好雙向轉診方案，推進全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生提供簽約服務，落實基層首診。

（三）各級社會保險經辦機構要進一步完善定點醫(yī)療機構服務協(xié)議管理和待遇支付工作，及時公布基層選定醫(yī)療機構和其他選定醫(yī)療機構名單，做好新政策宣傳、參保人選點、信息系統(tǒng)開發(fā)（社會保險經辦機構信息系統(tǒng)開發(fā)經費由市財政解決，醫(yī)療機構信息系統(tǒng)改造費用按原渠道解決）和醫(yī)療費用統(tǒng)計分析工作。同時，進一步完善基金預算管理，提高基金使用效率，在市級統(tǒng)籌的基礎上，對普通門診單獨列賬、分開統(tǒng)計，并確保順利推進職工基本醫(yī)療保險普通門診實施工作。

六、實施時間

本意見從2017年1月1日起實施，《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）、《關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌實施辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2010〕734）等文件與本意見有不一致的，按本意見執(zhí)行。

江門市人民政府辦公室

2016年12月6日