江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)

市社保局，各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局），各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)和規(guī)范江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）和《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見(jiàn)》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）有關(guān)規(guī)定，我局制定了《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

 

 

　　　　 江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局

　　　　　　 2015年10月8日

 

江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法

  

第一章　 總則

 

第一條 為加強(qiáng)我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，提高生育保險(xiǎn)基金使用效率，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“省政府令第203號(hào)”）和《江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見(jiàn)》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照“以支定收、收支平衡”的原則，保障參保職工生育的基本醫(yī)療需求。

第三條 生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算范圍包括在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）或經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）核準(zhǔn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用。　

第四條 為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保職工的合法權(quán)益，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生育保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，做到合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)。如病情需要，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確需提供超出生育保險(xiǎn)用藥目錄、診療范圍、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的藥品、診療項(xiàng)目或服務(wù)設(shè)施等服務(wù)項(xiàng)目時(shí)，須先征得參保職工（或家屬）同意并簽字確認(rèn)，該部分醫(yī)療費(fèi)用生育保險(xiǎn)基金不予支付。

 

第二章　 結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式

 

第五條 參保職工享受生育保險(xiǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)用包括生育的醫(yī)療費(fèi)用和計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用等。

生育的醫(yī)療費(fèi)用，即女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括符合國(guó)家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查的費(fèi)用，終止妊娠的費(fèi)用，分娩住院期間的接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)及診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用，包括職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)），由江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)市人力資源社會(huì)保障局）根據(jù)近3年生育醫(yī)療費(fèi)用水平、生育保險(xiǎn)基金收支狀況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別等因素綜合確定，并根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、費(fèi)用合理增長(zhǎng)水平和國(guó)家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況作適時(shí)調(diào)整，一般每3年調(diào)整一次。2015年1月1日至2016年6月30日為啟動(dòng)階段，啟動(dòng)階段期間，江門(mén)市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一覽表詳見(jiàn)附表，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險(xiǎn)“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級(jí)別生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)整。

第六條 參保職工發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算，或由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定的基金支付比例和標(biāo)準(zhǔn)為參保職工進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。

參保職工在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院（含分娩和診治妊娠合并癥、并發(fā)癥等，下同）的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中的合計(jì)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算；在不同的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院的，按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別對(duì)應(yīng)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)中的產(chǎn)前檢查和住院結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行結(jié)算。

第七條 按規(guī)定辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)，并持有《江門(mén)市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》）的參保職工，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)記賬。屬于生育保險(xiǎn)基金支付的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按本辦法進(jìn)行結(jié)算；屬于個(gè)人支付的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保職工結(jié)算。

第八條 參保職工未辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)而在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，或者已辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)但在就醫(yī)確認(rèn)以外的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予記賬，由參保職工個(gè)人支付后，按我市生育保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。

 

第三章　 結(jié)算辦法

 

第九條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合生育保險(xiǎn)基金年初預(yù)算情況，按照“定額管理、月度結(jié)算、年度清算”辦法對(duì)參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。

定額管理是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理。

月度結(jié)算是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用。

年度清算是指年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)上年度參保職工發(fā)生符合我市生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行清算。

第十條 月度結(jié)算辦法。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算時(shí)，參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用（不含超過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，下同）高于或等于對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次進(jìn)行結(jié)算；低于對(duì)應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)乘以實(shí)際結(jié)算人次的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。計(jì)算公式如下：

（一）當(dāng)參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額≥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次時(shí)：

月度結(jié)算金額=定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次。

（二）當(dāng)參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額<定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)×實(shí)際結(jié)算人次時(shí)：

月度結(jié)算金額=參保職工累計(jì)已發(fā)生并終結(jié)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用總額。

第十一條 高額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。高額醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬(wàn)元且符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中高于1萬(wàn)元以上的部分經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)聘請(qǐng)專(zhuān)家組織評(píng)審后，按實(shí)際核準(zhǔn)金額支付，該部分費(fèi)用不計(jì)入年度清算，不納入定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算；低于1萬(wàn)元（含1萬(wàn)元）以下的部分按第十條進(jìn)行月度結(jié)算。高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，今后可根據(jù)我市生育醫(yī)療費(fèi)用的變化情況進(jìn)行調(diào)整。

第十二條 責(zé)任保證金計(jì)算和返還。責(zé)任保證金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度結(jié)算金額的5%計(jì)算，月度結(jié)算時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將月度結(jié)算金額中的責(zé)任保證金扣除后支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定返還年度責(zé)任保證金。

第十三條 生育保險(xiǎn)年度清算辦法。生育保險(xiǎn)年度清算周期為每年的1月1日至12月31日。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下辦法進(jìn)行年度清算：

（一）計(jì)算年度定額總計(jì)。

年度定額總計(jì)＝年度基金實(shí)際支付人次×定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（按住院、產(chǎn)前檢查和計(jì)劃生育手術(shù)分別計(jì)算）。

（二）費(fèi)用清算。

建立年度費(fèi)用清算激勵(lì)約束機(jī)制。按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)余資金與超支費(fèi)用的分擔(dān)辦法，在保證醫(yī)療數(shù)量、質(zhì)量和安全并加強(qiáng)考核的基礎(chǔ)上，結(jié)余資金由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理留用的機(jī)制。

1．結(jié)余留用。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額（不含超過(guò)高額醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)以上部分的費(fèi)用，下同）低于年度定額總計(jì)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)結(jié)余時(shí)，可適當(dāng)按年度定額總計(jì)償付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，辦法如下：

（1）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額達(dá)到年度定額總計(jì)95%以上（含95%）的，年度結(jié)余部分全額（100%）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留用；

（2）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額低于年度定額總計(jì)95%的，年度結(jié)余部分不作留用，按當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額進(jìn)行清算償付。

2．超支分擔(dān)。當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額高于年度定額總計(jì)，為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算出現(xiàn)超支時(shí)，根據(jù)生育保險(xiǎn)基金收支情況，生育保險(xiǎn)基金與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)分擔(dān)超支金額。生育保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期赤字的市、區(qū)，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)的超支不補(bǔ)。生育保險(xiǎn)基金當(dāng)期結(jié)余的市、區(qū)，當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)超支時(shí)，生育保險(xiǎn)基金分擔(dān)辦法如下：

（1）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額超過(guò)年度定額總計(jì)5%（含5%）以?xún)?nèi)的，基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出年度定額總計(jì)部分的30%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（2）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額超過(guò)年度定額總計(jì)5%至8%（含8%）的部分，基金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出年度定額總計(jì)部分的10%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

（3）當(dāng)年度實(shí)際發(fā)生的生育保險(xiǎn)基金支付金額超過(guò)年度定額總計(jì)8%以上的部分，基金不補(bǔ)。

第十四條 參保職工在分娩住院期間因診治妊娠合并癥、并發(fā)癥需要，按照規(guī)定轉(zhuǎn)至其他職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按以下規(guī)定進(jìn)行結(jié)算：

當(dāng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實(shí)際記賬生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（不計(jì)入年度清算，下同）；當(dāng)轉(zhuǎn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）以上的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

第十五條 參保職工在產(chǎn)檢期間經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意辦理變更就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的，其發(fā)生符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由變更前、后的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別記賬，并按以下辦法結(jié)算：

當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%的，按實(shí)際記賬生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的記賬生育醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)70%（含70%）以上的，按定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。

已在辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的參保職工，其未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金不予支付。

 

第四章　 管理監(jiān)督

 

第十六條 參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生屬于生育保險(xiǎn)支付范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)憑《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》和社會(huì)保障卡對(duì)參保職工的生育醫(yī)療費(fèi)用先予記賬。待參保職工醫(yī)療終結(jié)后（包括終止妊娠、分娩住院出院或計(jì)劃生育手術(shù)結(jié)束等），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月10日前打印上月（自然月，下同）月結(jié)統(tǒng)計(jì)表交經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月10日前，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，并將月度結(jié)算金額支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年1月底前，將上年度發(fā)生的生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用按經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求匯總，附結(jié)算申報(bào)表、費(fèi)用情況分析報(bào)告及其他規(guī)定的資料，向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出年度清算申請(qǐng)。

　  第十七條 加強(qiáng)生育保險(xiǎn)基金醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。根據(jù)國(guó)家、省社會(huì)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，各部門(mén)要協(xié)同做好生育保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理服務(wù)工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核和日常管理，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稽核力度，隨機(jī)抽查參保職工的病例，對(duì)違反協(xié)議規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照服務(wù)協(xié)議規(guī)定落實(shí)基金不予支付政策，在月度結(jié)算中拒付相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，并可按抽查比例放大后予以拒付。對(duì)違反法律法規(guī)侵害生育保險(xiǎn)基金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解除簽訂的服務(wù)協(xié)議，并提請(qǐng)審計(jì)部門(mén)審計(jì)或按規(guī)定移送人力資源社會(huì)保障、公安等部門(mén)查處。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)責(zé)令退回騙取的生育保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。對(duì)有執(zhí)業(yè)資格的直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)建議授予其執(zhí)業(yè)資格的有關(guān)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)其執(zhí)業(yè)資格。

第十八條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月報(bào)送的月結(jié)統(tǒng)計(jì)表、《就醫(yī)確認(rèn)申請(qǐng)表》以及打印的月結(jié)支付表和財(cái)務(wù)支付表等結(jié)算業(yè)務(wù)檔案資料進(jìn)行及時(shí)整理歸檔。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)上級(jí)主管部門(mén)對(duì)其業(yè)務(wù)檔案管理的規(guī)定和要求，及時(shí)收集、整理、歸檔、保管生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資料。需存檔的生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資料包括：參保職工住院及門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用收費(fèi)收據(jù)原件、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、自費(fèi)確認(rèn)書(shū)和月結(jié)統(tǒng)計(jì)表等。

 

第五章　 附則

 

　  第十九條 建立定期通報(bào)制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算情況，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。

第二十條 在結(jié)算過(guò)程中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，可申請(qǐng)同級(jí)人力資源社會(huì)保障部門(mén)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。對(duì)協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第二十一條本辦法由江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十二條 本辦法自2015年10月8日起施行。有效期為三年。如國(guó)家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定執(zhí)行。

附表：

江門(mén)市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)一覽表

（啟動(dòng)階段）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 單位:元

算   算   標(biāo)   結(jié)   目   項(xiàng)   結(jié)   準(zhǔn)   　　　 醫(yī)院級(jí)別		一級(jí)醫(yī)院			二級(jí)醫(yī)院			三級(jí)醫(yī)院
		合計(jì)	其中		合計(jì)	其中		合計(jì)	其中
			住院	產(chǎn)前檢查		住院	產(chǎn)前檢查		住院	產(chǎn)前檢查
1.陰式分娩		3100	2400	700	3500	2700	800	3600	2800	800
2.剖宮產(chǎn)		4800	4100	700	5300	4500	800	5800	5000	800
3.嚴(yán)重高危妊娠		5900	5100	800	6200	5200	1000	6800	5800	1000
4.妊娠4個(gè)月（含）以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)		1300	含術(shù)前檢查費(fèi)用		1500	含術(shù)前檢查費(fèi)用		1500	含術(shù)前檢查費(fèi)用
5.妊娠4個(gè)月以下人流（門(mén)診藥流）	門(mén)診	400			450			550
	住院	700			800			900
6.放（?。┉h(huán)		120			150			200
7.輸卵管結(jié)扎		800			1200			1500
8.輸卵管復(fù)通		2000			3000			4000
9.輸精管結(jié)扎		600			800			1000
10.輸精管復(fù)通		1000			2000			3000

 

說(shuō)明：

一、本表為啟動(dòng)階段（2015年1月1日至2016年6月30日）的江門(mén)市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，2016年7月1日后，根據(jù)生育保險(xiǎn)“以支定收，收支平衡”的原則，結(jié)合各級(jí)別生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際發(fā)生的平均生育醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行調(diào)整；

二、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)核定的級(jí)別確定；

三、表中陰式分娩、剖宮產(chǎn)、嚴(yán)重高危妊娠的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)已包含自妊娠期至分娩前的產(chǎn)前檢查、分娩、分娩當(dāng)次診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用；
　  四、嚴(yán)重高危妊娠疾病病種范圍：

1.不良孕產(chǎn)史：包括死胎史、死產(chǎn)史、早產(chǎn)史、畸形兒史、陰道難產(chǎn)史、產(chǎn)后出血史；

2.新生兒溶血病史或雙方血型不合且本孕抗體滴定度超過(guò)正常且逐步上升者；

3.本孕死胎或胎兒畸形（28周以后）；

4.重度子癇前期或子癇或慢性高血壓并發(fā)子癇前期；

5.產(chǎn)前出血（前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等）；

6.先兆早產(chǎn)（≤34周）；

7.胎膜早破超過(guò)24小時(shí)未臨產(chǎn)或≤34周胎膜早破；

8.雙（多）胎妊娠；

9.妊娠合并內(nèi)科疾病，如心臟病、肝病、慢性高血壓、糖尿病、中重度貧血、甲亢、肺結(jié)核、腎臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血液病等；妊娠合并精神病、妊娠合并惡性腫瘤、妊娠合并膽汁淤積癥、妊娠合并性病或嚴(yán)重感染、孕婦胸廓畸形等；

10.妊娠合并急性外科疾病，如急性闌尾炎、急性膽囊炎和膽石癥等；

11.妊娠合并婦科腫瘤（≥5厘米）。　

五、表中的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)指參保職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，不包括新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。

六、“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)算。